1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy pengelola/pendiri
4. NIB
5. Surat Pengantar dari UPT Pendidikan Kecamatan
6. Rekomendasi dari UPT Pendidikan Kecamatan
7. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan (Diproses DPMPTSP)
8. Surat keterangan dari walinagari
9. Latar belakang pendirian PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS)
10. Susunan pengurus dengan Rincian Tugas / Struktur Organisasi
11. Peta Lokasi
12. Hasil Penilaian Kelayakan (TimTeknis)  :

• Dokumen hak milik/sewa/pinjam pakai tanah dan bangunan yang digunakan
• pendirian yang berbadan hukum wajib melampirkan akta notaris
• Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS) paling sedikit untuk 1 tahun pembelajaran

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah pengelola/pendiri
4. Fotocopy surat izin mendirikan PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS)
5. Data penyelenggara dan pendidikan
6. data peserta didik
7. jadwal pembelajaran
8. Rencana pencapaian standar penyelenggaraan PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS)
9. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan (Diproses DPMPTSP)
10. Rencana induk pengembangan (RIP) PAUD (TK/TKLB/KB/TPA/SPS) yang memuat :

• Visi dan misi
• Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)
• Sasaran usia peserta didik
• pendidik dan tenaga pendidik
• sarana dan prasarana
• struktur organisasi
• pembiayaan
• pengeloalaan
• peran serta masyarakat
• rencana pentahapan pelaksanaan pengembangan selama 5 tahun

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP pimpinan kursus
3. Peta lokasi lembaga kursus
4. Fotocopy ijazah pimpinan kursus
5. Daftar jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan
6. Dokumen pendukung lainnya sesuai jenis keterampilan yang dimohonkan'
7. Fotocopy Surat Izin Tempat dari Walinagari
8. Fotocopy NPWP lembaga
9. Fotocopy AKta Pendirian Lembaga (Akta Notaris)
10. Rekomendasi dari kepala UPT Pendidikan Kecamatan
11. Profil lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
12. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan
2. Fotokopi KTP pimpinan kursus
3. Program dan isi pendidikan dalam bentuk kurikulum (perjenis program)
4. Fotokopi ijazah pengajar
5. Fotokopi Izin Mendirikan kursus
6. Dokumen pendukung lainnya sesuai jenis keterampilan yang dimohonkan.
7. Uraian pembiayaan yang meliputi biaya operasional dan biaya yang harus dikeluarkan oleh peserta didik
8. Gambaran rencana manajemen pengendalian mutu dan metodologi pembelajaran
9. Fotokopi STNK dan BPKB, SIM Mengemudi (kursus mengemudi)
10. Foto mobil yang digunakan (kursus mengemudi) 
11. Mengisi blanko perizinan kursus
12. Fotokopi dan asli surat izin yang lama (untuk perpanjangan)
13. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan 

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan   
2. Fotokopi KTP pimpinan lembaga 
3. Fotokopi Ijazah pimpinan lembaga 
4. Surat izin tempat dari Wali Nagari 
5. Daftar sarana dan prasarana  yang memadai baik dalam kuantitas maupun kualitasnya (daftar 'koleksi buku bacaan,buku penunjang yang dimiliki berdasarkan jumlah)
6. Rekomendasi dari kepala UPT Pendidikan Kecamatan
7. Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya 
8. Peta lokasi Lembaga 
9. Fotokopi NPWP Lembaga 
10. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan 

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan 
2. Fotokopi KTP pimpinan lembaga 
3. Daftar sarana dan prasarana  yang memadai baik dalam kuantitas maupun kualitasnya (daftar bacaan,buku penunjang yang dimiliki berdasarkan jumlah) koleksi buku
4. Uraian pembiayaan yang meliputi biaya operasional dan biaya  yang harus dikeluarkan oleh peserta didik
5. Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar 
6. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan 

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan
2. Fotokopi KTP pimpinan 
3. Fotokopi ijazah pimpinan
4. Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
5. Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
6. Surat Izin Tempat dari Wali Nagari 
7. Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten
8. Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
9. Peta lokasi Lembaga (PKBM)
10. Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan
2. Fotokopi KTP pimpinan 
3. Fotokopi ijazah pimpinan
4. Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
5. Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
6. Surat Izin Tempat dari Wali Nagari 
7. Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten
8. Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
9. Peta lokasi Lembaga (PKBM)
10. Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Rekomendasi tim teknis terkait/OPD yang mengelola aset
4. Membayar Retribusi sesuai perda yang berlaku

Pesyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat Permohonan
2. Fotocopy KTP
3. Materai Rp.10.000 (2 buah)
4. Rekomendasi OPD yang mengelola alat berat
5. Bukti setoran Retribusi

1. Surat Formulir Permohonan materai Rp. 10.000
2. Fotokopi KTP pemohon
   • Pemilik tanah yang sah/sertifikat, atau
   • Bila pakai surat kuasa perlu fotokopi KTP pemilik tanah
3. Fotokopi Surat Pemilikan Tanah yang sah :
   • Sertfikat/Surat Keterangan Pemilik Tanah yang sah
   • Untuk surat keterangan tanah harus diketahui mamak adat dan walinagari (bermaterai Rp.10.000)
4. Gambar rencana pemanfaatan lahan (Kavling Lahan), dibuat dikertas A3 dan harus ditandatangani Surveyor, Perencana dan Pemohon
5. Menyerahkan Softcopy gambar rencana
6. Denah situasi lokasi :
   • Gambar harus ditandatangani pemohon/badan usaha
   • ditulis jenis sepadan lahan setiap sepadan
7. Rekomendasi walinagari setempat
8. Rekomendasi camat setempat

1. Surat Permohonan

2. Fotocopy KTP Penanggungjawab / bukti identitas

3. Daftar nama peserta

4. Surat Keterangan tempat dar Wali Nagari diketahui Camat

5. Surat dari Instansi / Lembaga

6. Proposal

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. Surat permohonan dari yang bersangkutan

2. Surat dari instansi atau  lembaga

3. Fotokopi KTP penanggung jawab / bukti identitas

4. Proposal

5. Rekomendasi dari SKPD Teknis Penelitian jika :

     a. Pemohon adalah WNA 

     b. Jumlah peneliti >200 orang,

     c. Penelitian dalam rangka penyusunan FS

6. Hasil Uji Labor (jika penelitian langsung terhadap manusia)

7. Rekomendasi Dinas Kesehatan (jika penelitian langsung terhadap manusia)

1. Surat permohonan izin dari Orsos

2. Fotokopi akte notaris

3. AD & ART Orsos

4. Formulir F01 dan F02 yang diketahui oleh nagari dan camat

5. Susunan pengurus Orsos

6. Program kerja orsos

7. Pernyataan dari orsos yang bersangkutan bahwa lingkup wilayah kerja dan pelayanan bersifal lintas kecamatan yang diketahui oleh camat setempat

8. Surat domisili yayasan/ orsos yang diketahui oleh nagari dan camat

9. Rekomendasi LKKS Kabupaten Agam

10. Kegiatan kesejahteraan sosial yang dilaksanakan

11. Biodata pengurus Orsos

12. Surat pernyataan akan mendaftrakan seluruh tenaga kerja yang dimiliki yang dimiliki ke BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan

13. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten agam

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 3 rangkap

-

• Asli Kartu Pengawasan yang lama (Perpanjangan)
• Fotocopy KTP Pimpinan/Ketua/Direktur
• Fotocopy Izin Trayek yang masih berlaku
• Fotocopy STNK masing-masing kendaraan
• Daftar Kendaraan
• Laporan Data Perusahaan
• Rekomendasi dari Dinas Perhubungan (Diurus oleh DPMPTSP)
• Membayar Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku
• Surat Permohonan bermaterai Rp.10.000

1. Surat permohonan di atas meterai 6000

2. Fotokopi KTP yang jelas

3. Fotokopi Ijazah Dokter Gigi/Dokter Spesialis yang telah di legalisir asli

4. Fotokopi STR  Dokter Gigi/ Dokter Spesialis yang dilegalisir Asli dari KKI

5. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

6. Rekomendasi dari organisasi profesi

7. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

8. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

9. Fotokopi SIP ke 1 (untuk pengurusan SIP ke 2)

10. Fotokopi SIP ke 1 dan 2 (untuk pengurusan SIP ke 3)

11. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

12. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari sarana Yankes praktik 

13. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

14. Alamat dan denah tempat praktek

15. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

16. Surat izin atasan (untuk SIP ke 2 / 3 dengan SIP 1 di instansi pemerintah / ada ikatan kontrak)  

17. Fotokopi izin sarana 

18. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan  : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP yang jelas

c. Fotokopi Ijazah Dokter/Dokter Spesialis yang telah di legalisir asli

d. Fotokopi STR  Dokter/ Dokter Spesialis yang dilegalisir Asli dari KKI

e. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Rekomendasi  dari organisasi profesi

g. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

h. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten (PTSP)

j. Fotokopi SIP ke 1 (untuk pengurusan SIP ke 2)

k. Fotokopi SIP ke 1 dan 2 (untuk pengurusan SIP ke 3)

l. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

m. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari sarana Yankes praktik

n. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

o. Alamat dan denah tempat praktek

p. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

q. Surat izin atasan (untuk SIP ke 2 / 3 dengan SIP 1 di instansi pemerintah / ada ikatan kontrak) 

r. Fotokopi izin sarana

s. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000.

b.  Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

c. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki SIP

d. Surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan ybs berpraktik

e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 3 lembar

f.   Rekomendasi dari Organisasi profesi

g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk

h. S. Persetujuan Atasan Langsung bagi ASN tenaga kontrak untuk praktek purna waktu ditempat lain

i. Fotokopi sertifikat kompetensi

j. Surat keterangan berberbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k.  Alamat dan denah praktik

l. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

m. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

n. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

o. Surat izin atasan

p. Fotokopi izin sarana

q.  Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah D3 atau S1 yang telah dilegarisir

c. Fotokopi STR yang masih berlaku yang telah dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

f. Rekomendasi dari organinasasi profesi (PPNI) Kabupaten

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (PTSP)

i. Surat pernyataan memiliki tempat  praktik

j. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k. Alamat dan denah praktek

l. Data peralatan medik dan non medik

m. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

n. Fotokopi SIPP ke 1 (untuk pengurusan SIPP ke 2)

o. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) asli yang lama (Perpanjangan)

p. Surat izin atasan

q. Fotokopi izin sarana

r. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah D3 atau S1 yang telah dilegarisir

c. Fotokopi STR yang masih berlaku yang telah dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

f. Rekomendasi dari organinasasi profesi (PPNI) Kabupaten

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (PTSP)

i. Surat pernyataan memiliki tempat  praktik

j. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k. Alamat dan denah praktek

l. Data peralatan medik dan non medik

m. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

n. Fotokopi SIPP ke 1 (untuk pengurusan SIPP ke 2).

o. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) asli yang lama (Perpanjangan)

p. Surat izin atasan

q. Fotokopi izin sarana

r. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi Ijazah D3 / S1 yang telah dilegalisir

3. Fotokopi STRB yang masih berlaku,telah dilegalisir dan asli

4. Fotokopi KTP

5. Rekomendasi dari  organisasi profesi (IBI) Kabupaten

6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat

8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik

9. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

11. Alamat dan denah praktek

12. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  3 lembar

14. Fotokopi SIP Bidan pertama (untuk permohonan SIP Bidan kedua)

15. Surat Izin Praktik Bidan(SIPB) asli yang lama (Perpanjangan)

16. Surat izin atasan

17. Fotokopi izin sarana 

18. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

19. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP/Paspor untuk TKA

3. Fotokopi SKTU

4. Mengisi biodata pengobatan tradisional

5. Surat Keterangan dari Kepala Jorong dan Wali Jorong tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional

6. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi batra yang bersangkutan

7. Fotokopi Sertifikat/Ijazah Batra yang dimiliki

8. Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat 

9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

11. Fotokopi denah bangunan dan lokasi

12. Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

13. Surat Rekomendasi dar instansi terkait :

     a. Kejaksaan jika tidak bersifat religius (klasifikasi supranatural)

     b.  Kantor Departemen Agama Kabupaten jika bersifat religius (klasifikasi pendekatan agama)

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan penanggung jawab.

c. Fotokopi Pendirian Badan Hukum (Khusus yang diselenggaraan oleh swasta).

d. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan

e. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab (Formulir A1)

f. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi ( Formulir A2).

g. Surat Pernyataan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3).

h. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4).

i. Data kelengkapan peralatan ( Formulir A5).

j. Data kelengkapan Ketenagaan.

k. Surat Pernyataan Tunduk pada Per Undang-undangan yang berlaku.

l. Fotokopi Dokumen Lingkungan yang sesuai.

m. Rekomendasi dari Puskesmas.

n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

o. Fotokopi SKTU.

p. Fotokopi NPWP

q. Izin atasan

r. Pasfoto ukuran 3 x 4 penaggung jawab sebanyak 2 lembar.

s. Fotokopi perjanjian/akta notaris sewa tempat antara pemilik sarana dengan pemilik bangunan / rumah (bila bangunan/rumah milik sendiri cukup melampirkan copy sertifikat a/n. pemilik sarana).

t. Rencana kegiatan pelayanan.

u. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan Ketenagaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum yang sah, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah

d. Fotokopi SKTU

e. Studi kelayakan

f. Master Plan

g. Detail Engineering Design

h. Status kepemilikan

i. Rekomendasi izin mendirikan dari Dinas Kesehatan

j. Dokumen lingkungan yang sesuai (UKL/UPL atau AMDAL)

k. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum kepemilikan rumah sakit

l. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

m. Pasfoto direktur 3x4 sebanyak 2 buah

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 3 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi SKTU

d. Fotokopi izin mendirikan RS dari pemerintah setempat, bagi pemohon Izin Operasional yang pertama kali

e. Profil Rumah Sakit, meliputi :

    1) Visi dan Misi,

    2) lingkup kegiatan,

    3) rencana strategi dan

    4) struktur organisasi

f. Isian Instrumen Self Assessment sesuai klasifikasi RS, yang meliputi :

    1) Jenis pelayanan yang diberikan,

    2) sumber daya manusia,

    3) peralatan,

    4) bangunan dan

    5) prasarana

g. Gambar desain dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung

h. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi

i. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan

j. Daftar sumber daya manusia

k. Data peralatan medis dan non medis

l. Daftar sedian farmasi dan alat kesehatan

m. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan, disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan peraturan prundang-undangan untuk peralatan tertentu

n. Dokumen administrasi dan manajemen, meliputi :

    1) Badan hukum atau kepemilikan

    2) Peraturan internal RS

    3) Komite Medik

    4) Komite Keperawatan

    5) Satuan pemeriksaan internal

    6) Surat Izin Praktek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kesehatan

    7)  Standar Prosedur Operasional (SOP) kredensial staf medis

    8) Surat penugasan klinis staf medis

    9) Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan

   10) Memiliki organisasi paling sedikit terdiri dari Kepala/Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, administrasi umum dan keuangan

o. Surat pernyataan dari penanggung jawab/pimpinan Rumah Sakit

p. Ambulance

q. Pasfoto direktur 3x4 sebanyak 2 buah

r. Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku

s. Fotokopi  NPWP

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STRF yang masih berlaku, telah dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan fisioterapi secara mandiri

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Fotokopi denah bangunan/ruangan

k. Daftar peralatan yang digunakan

l. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

m. SIPF ayau SIKF Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang Kedua / Ketiga)

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan penanggungjawab

c. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

d. Fotokopi pendirian badan hukum/badan usaha yang telah dilegalisir (khusus bagi klinik yang menyelenggarakan rawat inap)

e. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun

f. Dokumen lingkungan (SPPL untuk klinik rawat jalan atau UKL-UPL untuk klinik rawat inap)

g. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

h. Rekomendasi Puskesmas setempat

i. Rekomendasi Dinas Kesehatan

j. Profil klinik terdiri dari :

  1) Pengorganisasian

  2) Lokasi

  3) Bangunan

  4) Prasarana

  5) Ketenagaan

  6) Perlatan

  7) Kefarmasian

  8) Laboratorium

  9) Serta jenis pelayanan yang diberikan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 3 rangkap

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP pimpinan dan penanggungjawab

c. Fotokopi NPWP Pemilik

d. Surat izin mendirikan klinik dari pemerintah setempat

e. Surat pernyataan dari penanggung jawab dan bersedia membuat laporan bulanan

f. Surat pernyataan dari masing-masing tenaga teknis

  1) Untuk rawat jalan terdiri dari

      a) Tenaga dokter minimal 2 orang

      b) Tenaga perawat

      c) Tenaga bidan

      d) Tenaga kesehatan lain dan

      e) Tenaga non kesehatan/tenaga administrasi lainnya

  2) Untuk rawat inap ditambahkan

       a) Tenaga kefarmasian

       b) Tenaga gizi

       c) Tenaga analis kesehatan

g. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas serta fungsinya dalam penyelenggaraan pelayanan

h. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga Farmasi, Tenaga Gizi, Tenaga Analis yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

i. Data peralatan medis dan non medis

j. Denah ruangan, dan lokasi

k. Data Kelengkapan Bangunan

l. Data ketenagaan

m. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

o. Fotokopi surat izin tetap yang lama (untuk perpanjangan)

p. Pasfoto penanggungjawab ukuran 3x4 (2 lembar)

q. Ambulance untuk rawat inap

r. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi NPWP Apoteker

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STR-A) yang dilegalisir dan asli

5. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

6. Fotokopi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

7. Fotokopi denah bangunan dan lokasi Apotek

8. Surat pernyataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / kontrak / sewa

9. Daftar tenaga dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan No. Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

10. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek

11. Fotokopi NPWP Apoteker

12. Surat pernyataan dari  apoteker  pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain

13. Akta perjanjian kerja sama antara apoteker dengan pemilik sarana apotek

14. Surat izin atasan bagi pemohon PNS, Anggota ABRI, dan Pegawai instansi Pemerintah lainnya

15. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat dalam perlanggaran peraturan perundang-undangan di obat

16. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

17. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

18. Pasfoto 3x4 sebanyak 3 lembar

19. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

20. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan asisten apoteker

c. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir asli

d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR-TTK) yang dilegalisir asli

e. Fotokopi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

f. Fotokopi Perjanjian kerjasama antara pemilik usaha dengan Asisten Apoteker

g. Surat pernyataan kesediaan berkerja dari asisten apoteker sebagai penanggungjawab teknis farmasi

h. Surat pernyataan pemilik pengecer obat/toko obat

i. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

j. Surat peryataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa atau kontrak

k. Surat pernyataan pemilik pengecer obat/toko obat tidak terlibat pelanggaran peraturan Undang-Undang di bidang obat

l. Daftar obat, kosmetik yang disediakan tidak menyalahi peraturan Undang-Undang dalam bidang obat

m. Fotokopi denah bangunan dan lokasi

n. Pasfoto 3x4 sebanyak 3 lembar

o. Surat berbadan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

p. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat

q. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

r. Membayar Retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Rekoemndasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik

c. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

d. Akta pendirian optikal yang disahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan (bila ada)

e. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optision (RO) untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan

f. Surat perjanjian pemilik sarana dengan RO atau Optometris

g. Fotokopi KTP RO atau Optometris

h. Fotokopi STR RO atau Optometris yang di legalisir asli

i. Fotokopi SIK RO atau Optometris yang dilegalisir

j. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang mempunyai SIP (RO atau Optometris)

k. Pasfoto RO atau Optometris ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

l. Surat perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak mempunyai tempat labor sendiri                                                                                                                                       

m. Fotokopi denah ruangan / layout lokasi

n. Fotokopi  NPWP Pemilik

o. Daftar pegawai serta tupoksinya

p. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan

q. Denah lokasi sebagai petunjuk tempat domisili optikal

r. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat

s. Rekomendasi  Puskesmas setempat

t. Rekomendasi  Puskesmas Dinas Kesehatan

u. Fotokopi SIUP

v. Fotokopi TDP

w. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy STRA yang dilegalisir dengan menunjukan STRA asli

c. Foto copy  Ijazah terakhir yang dilegalisir

d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik

e. Surat Rekomendasi  dari organisasi profesi

f. Fotocopy KTP

g. Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )

h. Surat Persetujuan atasan langsung

i. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP

l. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)

m. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)

n. Fotokopi izin sarana

o. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy STRTTK  yang dilegalisir atau menunjukkan STRTTK asli

c. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir

d. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian

e. Surat persetujuan dari atasan

f. Surat Rekomendasi  dari organisasi profesi

g. Fotocopy KTP

h. Pas foto ukuran 3 x 4 ( 3 Lbr )

i. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP

l. Fotokopi izin sarana

m. Fotokopi SIPTTK Pertama (untuk permohonan SIPTTK yang Kedua)

n. Fotokopi SK Penempatan (difasilitas pelayanan kesehatan)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy  KTP

c. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

d. Fotokopi STRTS yang dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

h. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Rekomendasi dai organisasi Profesi Kabupaten (HAKLI)

j. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua)

k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

l. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

c. Fotokopi STRRO atau STRO yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Surat keterangan berberbadan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja dipraktik difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berlatang belakang merah

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat

i. Rekomendasi dari organisasi profesi

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Fotokopi SIKRO atau SIKO Pertama (untuk permohonan SIKRO atau SIKO yang Kedua)

l. Fotokopi izin sarana

m. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & Naker 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STR Perekam Medis yang dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

g. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

h. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten

k. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah Radiografer yang di sahkan oleh pempinan penyelenggara pendidikan radiografer

d. Fotokopi STR Radiografer yang dilegasir dan asli

e. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang punya SIP

f. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah

g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

i. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

j. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

k. Fotokopi SIKR atau SIPR Pertama (untuk permohonan SIKR atau SIPR yang Kedua)

l. Fotokopi STR Radiografer yang dilegalisir dan asli

m. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat ybs bersangkutan

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STRF yang masih berlaku, telah dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan fisioterapi secara mandiri

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Fotokopi denag bangunan/ruangan

k. Daftar peralatan yang digunakan

l. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

m. SIPF ayau SIKF Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang Kedua / Ketiga)

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

c. Fotokopi STRTGz yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTPA

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri

g. Pas foto ukuran 4 x6 ( 3 Lbr ) latar belakang merah

h. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

i. Rekomendasi dari organisasi profesi (Persagi) Kabupaten

j.  Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Fotokopi SIPTGz atau SIKTGz Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang Kedua / Ketiga)

l. Fotokopi SK Penempatan (di fasilitas pelayanan kesehatan)

m. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten /kota atau pejabat yang ditunjuk

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP.

c. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan WNA yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten

j. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)

k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

l. Surat Pernyataan Memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat ybs berpraktik

m. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Biodata tukang gigi

d. Izin tukang gigi

e. Surat keterangan kepala desa/walinagari/Lurah tempat melakukan praktek gigi

f. Surat Rekomendasi  dari organisasi tukang gigi setempat yang diakui pemerintah

g. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Rekomendasi dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk

l. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi STRTS

4. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek

6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / kota atau pejabat yang ditunjuk

9. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten (HAKLI)

10. SIPTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua)

11. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

12. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

1. Surat permohonan yang dilengkapi dengan informasi tentang :
   • Luas bangunan
   • Jenis bangunan
   • Lokasi bangunan
2. Gambar sket/situasi bangunan usaha (lengkap dengan ukuran bangunan)
3. Surat/faktur pembelian racun api
4. Fotocopy KTP pemohon
5. Bukti Pembayaran Retribusi
6. Rekomendasi Stapo PP & Damkar (diproses DPMPTSP)

1. Surat pemohonan

2. Fotokopi NPWP

3. Fotokopi SKTU

4. Fotokopi KTP

5. Surat kuasa bagi yang dikuasakan

6. Menyediakan tempat peyimpanan

7. Melampirkan daftar obat yang dijual

8. Rekomendasi dari pengawas obat hewan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 5 rangkap

1. Surat permohonan di atas materai 10.000

2. Fotokopi KTP

3. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

4. Fotokopi ijazah dokter hewan yang dilegalisir

5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi dokter hewan

6. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari OPDHI

7. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 Lembar

8. SIP DOkter Hewan Asli untuk perpanjangan

Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap

1. surat permohonan bermaterai Rp.10.000
2. KTP pemohon/yang diberi kuasa
3. Fotokopi NPWP bagi Advertising
4. Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000 bagi pengurusan izin yang dikuasakanpada pihak ketiga
5. Untuk perpanjangan izin, melampirkan fotokopi izin reklame yang sebelumnya
6. gambar reklame yang dipasang
7. rekomendasi dari Badan Keuangan Daerah
8. Bukti Resi Penyetoran Pajak

Persyaratan diserahkan Rangkap 2