| 1 |
Izin Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD/TK /KB/TPA) |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- Surat Permohonan/Proposal dari Lembaga yang bersangkutan
- Fotokopi Identitas diri/KTP pendiri
- Fotokopi Ijazah pendiri/pengelola
- Surat Pengantar dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
- Surat Keterangan dari Walinagari setempat
- Latar belakang pendirian PAUD
- Susunan Pengurus dengan Rincian Tugas / Struktur Organisasi
- Peta lokasi
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
- Hasil Penilaian Kelayakan (dinas teknis)
- Dokumen hak milik/sewa/pinjam pakai tanah dan bangunan yang digunakan
- Pendirian yang berbadan hukum wajib melampirkan Akta pendirikan dari notaris
- Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan PAUD/KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 tahun pembelajaran
|
| 2 |
Izin Operasional Satuan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD/TK/KB/TPA) |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- NIB (Nomor Induk Berusaha)
- Fotocopy KTP Kepala Sekolah
- Fotocopy NPWP
- SK Penunjukan Kepala Sekolah
- Fotocopy Akta Pendirian Badan Usaha
- Study Kelayakan dalam bentuk proposal (kajian kebutuhan pelayanan, sarana, kemampuan pembiayaan, susunan pengurus, daftar tenaga pengajar, NPWP, Program sekolah).
- Bukti hak kepemilikan tanah, bangunan atau surat kontrak.
- Denah lokasi, ruangan, sarana dan prasarana.
|
| 3 |
Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD) |
Permendikbud 36/2014 |
Gratis |
5 hari |
|
- Surat Permohonan/Proposal dari lembaga yang bersangkutan
- Fotokopi identitas diri/KTP pendiri
- Fotokopi ijazah pendiri
- Surat Pengantar dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
- Surat Keterangan dari Walinagari setempat
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
- Hasil Studi Kelayakan (dinas teknis) :
- Dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis
- Dari segi prospek pendaftar, keuangan, social, dan budaya
- Dari segi penduduk usia sekolah di wilayah tersebut
- Dari segi perkiraan jarak satuan pendidikan
- Dari segi daya tamping dan lingkup jangkauan
- Dari segi perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidika selama 1 tahun
- Dari segi kepemilikan tanah dan bangunan harus dibuktikan dengan jelas
Tambahan syarat untuk sekolah swasta SD dan SMP : - Kesanggupan biaya operasional selama 5 tahun berjalan (referensi bank atau bukti lainnya)
- Fotokopi Akta Pendirian Yayasan dari Notaris
- Sertifikat Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Tanah dan Sarana Prasarana Bangunan
- Sekolah dalam jangka waktu paling kurang 5 tahun serta bukti kepemilikan sarana pendidikan
- Surat Keterangan / Rekomendasi Instansi Terkait jika Sekolah Kejuruan
- Rekomendasi kesesuaian dengan tata ruang
- Program Kerja Jangka Panjang dan Jangka Pendek Yayasan
- Bahan Studi Kelayakan Pembukaan Sekolah
- Surat Pernyataan tidak menuai keuntungan
- Surat Pernyataan taat pada pembinaan pemerintah
- Surat Pernyataan menggunakan fasilitas sekolah yang memenuhi syarat
|
| 4 |
Izin Operasional Sekolah Dasar (SD) |
Permendikbud 36/2014 |
Gratis |
5 hari |
|
- Surat Permohonan/Proposal dari Lembaga yang bersangkutan
- Fotokopi Identitas diri/KTP pendiri
- Fotokopi Ijazah pengajar
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Agam
- Fotokopi dan asli surat izin yang lama (untuk perpanjangan)
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
- Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) yang dibuat oleh Kepala Sekolah memuat antara lain :
- Sumber Peserta Didik
- Jumlah tenaga kependidikan
- Jumlah tenaga non kependidikan
- Jumlah dan kualifikasi pendidik
- Kurikulum / program kegiatan belajar
- Sumber pembiayaan
- Sarana dan prasarana pendidikan
- Manajemen dan proses pendidikan (waktu/jam)
- Sistem evaluasi dan setifikasi
|
| 5 |
Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama (SMP) |
Permendikbud 36/2014 |
Gratis |
5 hari |
|
- Surat Permohonan/Proposal dari lembaga yang bersangkutan
- Fotokopi identitas diri/KTP pendiri
- Fotokopi ijazah pendiri
- Surat Pengantar dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari KUK Pendidikan Kecamatan
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
- Surat Keterangan dari Walinagari setempat
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
- Hasil Studi Kelayakan (dinas teknis) :
- Dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis
- Dari segi prospek pendaftar, keuangan, social, dan budaya
- Dari segi penduduk usia sekolah di wilayah tersebut
- Dari segi perkiraan jarak satuan pendidikan
- Dari segi daya tamping dan lingkup jangkauan
- Dari segi perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidika selama 1 tahun
- Dari segi kepemilikan tanah dan bangunan harus dibuktikan dengan jelas
Tambahan syarat untuk sekolah swasta SD dan SMP : - Kesanggupan biaya operasional selama 5 tahun berjalan (referensi bank atau bukti lainnya)
- Fotokopi Akta Pendirian Yayasan dari Notaris
- Sertifikat Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Tanah dan Sarana Prasarana Bangunan
- Sekolah dalam jangka waktu paling kurang 5 tahun serta bukti kepemilikan sarana pendidikan
- Surat Keterangan / Rekomendasi Instansi Terkait jika Sekolah Kejuruan
- Rekomendasi kesesuaian dengan tata ruang
- Program Kerja Jangka Panjang dan Jangka Pendek Yayasan
- Bahan Studi Kelayakan Pembukaan Sekolah
- Surat Pernyataan tidak menuai keuntungan
- Surat Pernyataan taat pada pembinaan pemerintah
- Surat Pernyataan menggunakan fasilitas sekolah yang memenuhi syarat
|
| 6 |
Izin Operasional Sekolah Menengah Pertama (SMP) |
Permendikbud 36/2014 |
Gratis |
5 hari |
|
- Surat Permohonan/Proposal dari Lembaga yang bersangkutan
- Fotokopi Identitas diri/KTP pendiri
- Fotokopi Ijazah pengajar
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Agam
- Fotokopi dan asli surat izin yang lama (untuk perpanjangan)
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
- Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS) yang dibuat oleh Kepala Sekolah memuat antara lain :
- Sumber Peserta Didik
- Jumlah tenaga kependidikan
- Jumlah tenaga non kependidikan
- Jumlah dan kualifikasi pendidik
- Kurikulum / program kegiatan belajar
- Sumber pembiayaan
- Sarana dan prasarana pendidikan
- Manajemen dan proses pendidikan (waktu/jam)
- Sistem evaluasi dan setifikasi
|
| 7 |
Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP pimpinan kursus
- Peta lokasi lembaga kursus
- Fotokopi Ijazah pimpinan kursus
- Daftar jumlah dan kualifikasi pendidik dan tenaga kependidikan
- Mengisi blanko perizinan kursus
- Pasfoto penyelenggaraan ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
- Fotokopi Surat Izin Tempat dari Walinagari
- Fotokopi NPWP Perusahaan atau Pimpinan
- Fotocopy Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
- Rekomendasi dari Kepala KUK Pendidikan Kecamatan
- Profil Lembaga dan Struktur Organisasi Beserta uraian tugasnya
- Fotokopi kartu BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
- Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
|
| 8 |
Izin Operasional Lembaga Kursus dan Pelatihan |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- NIB (Nomor Induk Berusaha)
- Fotokopi KTP Penanggungjawab
- Fotocopy NPWP Penanggungjawab
- Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha (jika berbadan usaha/ yayasan).
- Study kelayakan dalam bentuk proposal (kajian kebutuhan pelayanan, sarana, kemampuan pembiayaan, susunan pengurus, daftar tenaga pengajar, NPWP, program pendidikan).
- Bukti hak kepemilikan tanah, bangunan atau surat kontrak.
- Denah lokasi, ruangan, sarana dan prasarana.
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap |
| 9 |
Izin Mendirikan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- Surat permohonan
- Fotokopi KTP pimpinan lembaga
- Fotokopi Ijazah pimpinan lembaga
- Surat izin tempat dari Wali Nagari
- Daftar sarana dan prasarana yang memadai baik dalam kuantitas maupun kualitasnya (daftar 'koleksi buku bacaan,buku penunjang yang dimiliki berdasarkan jumlah)
- Rekomendasi dari kepala UPT Pendidikan Kecamatan
- Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
- Peta lokasi Lembaga
- Fotokopi NPWP Lembaga
- Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap |
| 10 |
Izin Operasional Taman Bacaan Masyarakat (TBM) |
- |
Graits |
5 hari |
|
- Surat permohonan
- Fotokopi KTP pimpinan lembaga
- Daftar sarana dan prasarana yang memadai baik dalam kuantitas maupun kualitasnya (daftar bacaan,buku penunjang yang dimiliki berdasarkan jumlah) koleksi buku
- Uraian pembiayaan yang meliputi biaya operasional dan biaya yang harus dikeluarkan oleh peserta didik
- Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
- Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap |
| 11 |
Izin Mendirikan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) |
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 129 Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah |
Gratis |
5 Hari |
|
- Surat permohonan
- Fotokopi KTP pimpinan
- Fotokopi ijazah pimpinan
- Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
- Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
- Surat Izin Tempat dari Wali Nagari
- Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten
- Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
- Peta lokasi Lembaga (PKBM)
- Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap |
| 12 |
Izin Operasional Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) |
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 129 Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah |
Gratis |
5 hari |
|
- Surat permohonan
- Fotokopi KTP pimpinan
- Fotokopi ijazah pimpinan
- Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)
- Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan
- Surat Izin Tempat dari Wali Nagari
- Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten
- Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya
- Peta lokasi Lembaga (PKBM)
- Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP 2 rangkap |
| 13 |
Izin Pemanfaatan Aset Daerah |
- |
Gratis |
1 Hari |
|
- Fotokopi KTP Pemohon
- Rekomendasi dari tim teknis/konfirmasi OPD yang mengelola Aset
- Surat penyataan bersedia melaksanakan kegiatan yang tidak bertentangan dengan Agama, norma adat istiadat, dan budaya setempat *)
- Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku
*) Khusus untuk kegiatan pemakaian aset berupa GOR Rang Agam, Sport Center, Lapangan Tenis |
| 14 |
Izin Penyewaan Alat Berat |
- |
Sesuai Perda Kab. Agam No. 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu |
1 Hari |
|
- Surat Permohonan
- Fotocopy KTP
- Materai Rp.10.000 (2 buah)
- Rekomendasi OPD yang mengelola alat berat
- Bukti setoran Retribusi
|
| 15 |
Izin Penelitian |
Peraturan Menteri dalam Negeri No. 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian |
Gratis |
1 Hari |
|
1. Surat permohonan dari yang bersangkutan 2. Surat dari instansi atau lembaga 3. Fotokopi KTP penanggung jawab / bukti identitas 4. Proposal 5. Rekomendasi dari SKPD Teknis Penelitian jika : a. Pemohon adalah WNA b. Jumlah peneliti >200 orang, c. Penelitian dalam rangka penyusunan FS 6. Hasil Uji Labor (jika penelitian langsung terhadap manusia) 7. Rekomendasi Dinas Kesehatan (jika penelitian langsung terhadap manusia) |
| 16 |
Surat Izin Operasional (SIOP) Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)/Organisasi Sosial (Orsos) |
- |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi akte notaris (bagi yang berbadan hukum)
- Nota Pendirian yang dilegalisir oleh Walinagari, Camat atau Bupati (bagi LKS yang tidak berbadan hukum)
- AD & ART LKS
- Formulir F01 yang diketahui oleh nagari dan camat
- Susunan pengurus LKS
- Program kerja LKS
- Pernyataan dari LKS yang bersangkutan bahwa lingkup wilayah kerja dan pelayanan bersifal lintas kecamatan/Kabupaten/Propinsi yang diketahui oleh camat.
- Surat Keterangan domisili LKS yang diketahui oleh nagari dan camat
- Rekomendasi LKKS kabupaten agam
- Biodata pengurus LKS
- Surat pernyataan akan mendaftarkan seluruh tenaga kerja yang dimiliki ke BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
- Rekomendasi dari Dinas Sosial (diproses oleh DPMPTSP)
|
| 17 |
Surat Izin Operasional Panti Asuhan |
- |
Gratis |
5 Hari |
|
- Surat permohonan SIOP Panti Asuhan
- Fotokopi Akta Pendirian dari Notaris yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
- Angaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Panti Asuhan
- Pengisian formulir F.01 dan F.02 Panti Asuhan yang diketahui oleh Camat setempat
- Struktur organisasi dan Susunan Pengurus Panti Asuhan
- Surat Pernyataan Lingkup Wilayah Kerja/Pelayanan bersifat lintas Kecamatan yang diketahui oleh Camat setempat
- Kegiatan penyelenggaraan kesejahteraan sosial yang dilaksanakan
- Fotokopi KTP Pengurus (Ketua, Sekretaris, dan Bendahara) Panti Asuhan
- Pas foto Ketua, Sekretaris dan Bendahara Panti Asuhan
- Biodata Pengurus Panti Asuhan
- Keterangan Domisili Sekretariat Panti Asuhan yang diketahui oleh Camat setempat
- Fotokopi NPWP atas nama Panti Asuhan
- Rekening Bank atas nama Panti Asuhan
- Program Kerja Panti Asuhan
- Rekapitulasi Data Jenis dan Jumlah Klien/Warga binaan
- Rekapitulasi Data staf Pelaksana Panti Asuhan
- Rekomendasi LKKS Kabupaten Agam
- Rekomendasi dari Dinas Sosial (diproses oleh DPMPTSP)
- Melampirkan SIOP sebelumnya untuk perpanjangan.
Masing – masing 2 (dua) rangkap |
| 18 |
Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIP-PA) |
Permenkes No. 18 Tahun 2016 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-PA yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar berlatar belakang merah
- Surat pernyataan mempunyai tempat praktik (2 & 3)
- Fotokopi SIP-PA Pertama untuk permohonan SIP-PA yang Kedua
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIP-PA
- Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIP-PA) asli untuk Perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 19 |
SIP Elektromedis |
Permenkes RI Nomor 45 Tahun 2015 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Elektromedis yang masih berlaku
- Pasfoto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Fotokopi SIP-E Pertama untuk permohanan SIP-E Kedua
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIP-E
- SIP-E asli untuk pengurusan perpanjangan
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 20 |
Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Spesialis |
Permenkes RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Dokter / Dokter Gigi yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Fotocopi SIP ke 1 (untuk pengurusan SIP ke 2
- Fotocopi SIP ke 1 dan 2 (untuk pengurusan SIP ke 3 )
- Satuan Kredit Profesi (bagi perpanjangan SIP Dokter/Dokter Gigi)
- Surat Izin Praktek SIP Dokter/Doter Gigi Asli untuk perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 21 |
Surat Izin Praktik Perawat |
Permenkes RI No. 26 Tahun 2019 ttg Peraturan Pelaksanaan UU No. 338 TH 2014 ttg Keperawatan |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Fotocopi SIPP pertama unruk permohonan SIPP yang kedua
- Satuan Kredit Profesi (bagi perpanjangan SIP)
- Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Asli untuk perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 22 |
Surat Izin Kerja Teknisi Gigi |
Permenkes RI No 54 Th. 2012 ttg Penyelenggaraan Pekejaan Teknisi Gigi |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TG yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIK-TG
- Fotokopi SIK-TG Pertama untuk permohonan IKTG kedua
- Melampirkan SIK-TG asli untuk perpanjangan SIK-TG
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 23 |
Surat Izin Praktik Akupuntur Terapis (SIP-AT) |
Permenkes Nomor 34 Tahun 2018 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotocopy KTP
- Fotokopi STR-AT yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIP-AT pertama (untuk permohonan SIP-AT yang kedua)
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP-AT
- Melampirkan SIP-AT asli untuk perpanjangan
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 24 |
Surat Izin Praktik Terapis Gigi & Mulut (SIP-TGM) |
Permenkes RI No 20 Th 2016 ttg Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi STR-TGM yang masih berlaku yang telah dilegalisir
- Fotokopi KTP
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Fotokopi SIP-TGM Pertama untuk permohonan SIP-TGM yang Kedua
- SIP-TGM asli untuk perpanjangan SIP-TGM
- Satuan Kredit Profesi bagi Perpanjangan SIP-TGM
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 25 |
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) |
Peraturan menteri kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIPB
- Surat Izin Praktik Bidan (SIP-B) asli untuk Perpanjangan
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 26 |
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) |
Peraturan Menteri Kesehatan No. 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP/Paspor untuk TKA
- Surat Keterangan dari Wali Jorong dan Wali Nagari tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
- Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi di bidang batra yang
- Fotokopi Sertifikat/Ijazah Batra yang dimiliki
- Surat pengantar dari puskesmas setempat
- Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
- Peta lokasi usaha dan denah bangunan
- Pasfoto 4x6 sebanyak 2 lembar
- Surat Rekomendasi (Kejaksaan/kantor dapartemen agama Kabupaten/Kota) :
- Kejaksaan jika tidak bersifat religius (klasifikasi supranatural)
- Departemen agama jika bersifat religious klasifikasi pendekatan agama
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 27 |
Surat Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler (SIP-TKV) |
Permenkes No. 30 Tahun 2015 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TKV yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 2 Lbr
- Fotokopi SIP-TKV pertama (untuk permohonan SIP-TKV yang kedua)
- Satuan Kredit Profesi untuk perpanjangan SIP-TKV
- Melampirkan SIP-TKV yang asli untuk perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 28 |
Izin Pemakaian Aset Daerah |
- |
- |
- |
|
- Fotokopi KTP Pemohon.
- Rekomendasi dari tim teknis/konfirmasi OPD yang mengelola Aset
- Surat penyataan bersedia melaksanakan kegiatan yang tidak bertentangan dengan Agama, norma adat istiadat, dan budaya setempat
- Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku
|
| 29 |
Izin Pengumpulan Uang dan Barang (PUB) |
- |
- |
- |
|
- Surat permohonan izin pengumpulan sumbangan.
- Fotokopi akte pendirian bagi usaha berbentuk badan hukum dari notaris
- Fotokopi KTP
- Rekomendasi dari Walinagari setempat
- Rekomendasi dari Camat setempat
- Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten setempat
- Surat pernyataan kesedian menyampaikan laporan kepada Dinas Sosial.
- Fotokopi Rekening Bank penampung sumbangan
- Data yang memuat :
- Kegiatan sosial yang telah dilaksanakan
- Maksud dan tujuan pengumpulan sumbangan, usaha-usaha yang telah dilaksanakan untuk tujuan tersebut
- Waktu penyelenggaraan
- Luas penyelenggaraan (wilayah golongan)
- Cara penyelenggaraan dan penyaluran
- Rencana pelaksanaan proyek dan rencana pembiayaan secara terperinci
|
| 30 |
Surat Izin Praktik Fisiotrapis |
Permenkes RI No 80 Tahun 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STRF yang masih berlaku, telah dilegalisir dan asli
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto 4x6 sebanyak 2 lembar yang berlatar belakang merah
- SIPF Pertama /Kedua (untuk permohonan SIPF yang Kedua / Ketiga)
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIPF
- Melampirkan SIPF asli untuk perngurusan perpanjangan SIPF
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 31 |
Surat Izin Praktek Ortotis Prostetis (SIP-OP) |
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 22 tahun 2013 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Ortotis Prostetis yang masih berlaku
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Fotokopi SIK-OP Pertama untuk permohanan SIK-OP Kedua
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIK-OP
- SIP-OP / SIK-OP asli untuk pengurusan perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 32 |
Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) |
Permenkes No. 31 Tahun 2016 ttg Perubahan atas Permenkes No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STRA
- Surat Keterangan tempat praktek
- Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua )
- Melampirkan SIPA Asli bagi yang perpanjang
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIPA
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 33 |
Surat Izin Praktik Tenaga Kefarmasian |
SE No HK.02.02/MENKES/24/2017/ ttg Petunjuk Pelaksanaan Permenkes No 31 Tahun 2016 ttg Perubahan atas Permenkes No 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TTK
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIP-TTK pertama (untuk permohonan SIP-TTK yang kedua)
- Melampirkan SIP-TTK yang asli untuk perpanjangan
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP-TTK
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 34 |
Izin Kerja Refaksionis Optisien |
Permenkes RI No 19 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-RO/STR-O yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIP-RO/SIP-O pertama (untuk permohonan SIP-RO/SIP-O yang kedua)
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIP-RO/SIP-O
- Melampirkan SIP-RO/SIP-O yang asli untuk perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 35 |
Surat Izin Praktik Perekam Medis |
Permenkes RI No 55 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Perekam Medis
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Surat Izin Kerja Perekam Medis yang asli untuk perpanjangan
- Satuan Kredit Profesi bagi Perpanjangan SIK-PM
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 36 |
Surat Izin Kerja Radiografer |
Permenkes RI No 81 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer |
Gratis |
5 Hari |
|
- Surat permohonan
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR Radiografer yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah
- Fotokopi SIK-R Pertama untuk permohanan SIK-R Kedua
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIK-R
- SIK-R asli untuk pengurusan perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 37 |
Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu (SIP-TKTJ) |
- |
- |
- |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TKT Jamu yang masih berlaku
- Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- SIP-TKT Jamu asli untuk pengurusan perpanjangan
- Satuan Kredit Profesi (SKP) untuk perpanjangan SIP-TKT
- Surat Keterangan dari Wali Jorong dan Wali Nagari tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional
- SIP-TKT Jamu asli untuk pengurusan perpanjangan
- Surat rekomendasi (Kejaksaan/Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota)
|
| 38 |
Surat Izin Praktik Tenaga Gizi |
Permenkes RI No 26 Thn 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TGz
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Fotokopi SIP-TGz Pertama / Kedua (untuk permohonan SIP-TGz yang Kedua / Ketiga)
- Pas foto ukuran 4x6 ( 2 Lbr ) latar belakang merah
- Melampirkan SIP-TGz asli untuk perpanjangan SIP-TGz
- Surat Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP-TGz
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 39 |
Surat Izin Praktek Okupasi Terapis |
Permenkes RI Nomor 23 Tahun 2013 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotocopy KTP
- Fotokopi STR-OT yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIP-OT pertama (untuk permohonan SIP-OT yang kedua)
- Melampirkan SIP-OT asli untuk pengurusan perpanjangan
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP-OT
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 40 |
Surat Izin Praktik Psikologi Klinis |
Permenkes Nomor 45 Tahun 2017 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-PK yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Fotokopi SIP ke 1 ( untuk pengurusan SIP ke 2)
- Fotokopi SIP ke 2 ( untuk pengurusan SIP ke 3)
- Satuan Kredit Profesi bagi Perpanjangan Izin
- SIP Asli yang lama untuk perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 41 |
Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik |
Permenkes RI No 42 Th 2015 ttg Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 (dua) lembar
- Fotokopi SIP-ATLM Pertama untuk permohanan SIP-ATLM Kedua
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP
- SIP-ATLM asli untuk pengurusan perpanjangan
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 42 |
Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIP-TW) |
Permenkes RI Nomor 24 Tahun 2013 |
Gratis |
5 hari |
|
- Fotocopy KTP
- Fotokopi STR-TW yang masih berlaku
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Fotokopi SIP-TW pertama (untuk permohonan SIP-TW yang kedua)
- Satuan Kredit Profesi bagi perpanjangan SIP-TW
- Melampirkan SIP-TW asli untuk perpanjangan
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 43 |
Izin Tukang Gigi |
Permenkes RI No 39 Th 2014 ttg Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan, Pekerjaan Tukang Gigi |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Biodata tukang gigi
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
- Surat keterangan Jorong/Walinagari/Lurah tempat melakukan praktek gigi
- Surat Rekomendasi dari organisasi tukang gigi setempat yang diakui pemerintah
- Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP
- Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Masing – masing 1 (satu) rangkap |
| 44 |
Surat Izin Praktik Tenaga Sanitarian |
Peraturan Menteri Kesehatan No. 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian |
Gratis |
5 Hari |
|
- Fotokopi KTP
- Fotokopi STR-TS
- Surat Keterangan Tempat Praktek
- Fotokopi SIP-TS pertama (untuk permohonan SIP-TS yang kedua)
- Pas foto berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak (2 Lbr)
- Melampirkan SIP-TS yang asli untuk perpanjangan
- Surat Keterangan Profesi (SKP) bagi perpanjangan SIP-TS
Masing-masing 1 (satu) rangkap |
| 45 |
Izin Penggunaan Racun Api (IPRA) |
- |
Sesuai Perda Kab. Agam No. 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu |
5 Hari |
|
- Surat permohonan yang dilengkapi dengan informasi tentang :
- Luas bangunan
- Jenis bangunan
- Lokasi bangunan
- Gambar sket/situasi bangunan usaha (lengkap dengan ukuran bangunan)
- Surat/faktur pembelian racun api
- Fotocopy KTP pemohon
- Bukti Pembayaran Retribusi
- Rekomendasi Stapo PP & Damkar (diproses DPMPTSP)
|
| 46 |
Izin Reklame |
- |
Sesuai Perda |
3 Hari |
|
1. KTP pemohon 2. KTP Penerima kuasa (jika pengurusan Izin Penyelenggaraan Reklame dikuasakan) 3. Fotokopi NPWP Perusahaan 4. Surat kuasa bermeterai 10.000 (jika pengurusan Izin Penyelenggaraan Reklame dikuasakan) 5. Melampirkan fotokopi izin reklame yang sebelumnya (untuk perpanjangan izin) 6. Gambar reklame yang akan dipasang 7. Foto Geotag Titik pemasangan reklame (di foto paling lama 14 hari sebelum permohonan dan di ambil paling jauh pada jarak 10 Meter) 8. melampirkan surat kesepakatan dengan pemilik tanah atau bangunan (jika lokasi reklame diluar sarana dan prasarana kota) 9. Surat pernyataan kesanggupan untuk bertanggungjawab sepenuhnya akibat penyelenggaran reklame. 10. Surat pernyataan sesuai format terlampir. 11. PBG bagi Reklame yang memiliki Konstruksi Permanen. 12. Rekomendasi dari Badan Pendapatan Daerah Kab. Agam 13. surat persetujuan dari pemilik Tiang, khusus untuk Reklame yang memiliki Tiang (jika Pemohon bukan pemilik tiang reklame) Persyaratan diserahkan Rangkap 2 |